疫情下的罕見病日：京滬「雲簽約」 多地遠程會診

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疫情下的罕見病日：京滬「雲簽約」 多地遠程會診

今年的罕見病日因為疫情更顯得「罕見」。

罕見病，又稱孤兒病，是指發病率極低、患病總人數很少、且可能危及生命的疾病。全世界已知罕見病約有7000種，但其中只有約6%的疾病有葯可治。研究顯示，80%以上的罕見病均由遺傳因素導致，50%的罕見病在出生或兒童期發病。

在世界範圍內，罕見病藥物研發都是極大的科學挑戰。由於患者人群少、市場需求少、藥物研發周期和成本都較一般藥物高。包括中國在內的絕大多數國家的患者，臨床用藥遠遠不能滿足其治療需求，致使許多罕見病患者無葯可醫。

每年2月的最後一天是國際罕見病日，今年更恰逢四年一次的2月29日。中國罕見病聯盟、北京罕見病診療與保障學會、北京瑞洋博惠公益基金會在這一天共同組織發起、賽諾菲（中國）參與支持的中國溶酶體貯積症（LSDs）診療能力建設項目（簡稱「STEP項目」）在今日正式啟動，並於北京和上海兩地進行了線上「隔空」戰略合作簽約。

據悉，項目將通過逐步完成具備「上下協同」示範作用的LSDs單病種診療能力體系建設工作（包括戈謝病、龐貝病、法布雷病、黏多糖貯積症I型），打造罕見病領域早發現、早診斷、能治療、會管理樣板，讓更多罕見病患者得到更快的確診和規範治療。

同時，身處北京、四川、山東、河北的多學科專家團隊為邢台戈謝病患者進行了一場「隔離病毒，愛不隔斷」的戈謝病MDT多學科遠程會診，MDT多學科遠程會診作為STEP項目診療能力提升的重要舉措之一，通過最大化地優化資源配置，在疫情期間為患者提供了一條新的獲得及時診斷的途徑。

多地遠程會診

戈謝病是一種溶酶體貯積症，屬於罕見病家族中的一組遺傳性代謝疾病，多發於兒童，患者通常肚大如鼓，又被稱為「企鵝寶寶」。罕見病由於較為罕見，極易被誤診、漏診，難以獲得及時的診斷，在中國，50%的戈謝病患者曾被誤診，70%的戈謝病患者需要經過多家醫院診斷才能確診。

來自邢台的戈謝病患者大寶（化名）今年剛滿11歲，5年前父母發現他的肚子越來越大，為了給大寶治病，父母帶著他幾乎走遍了所有醫院，「我們從村裡的診所轉到市醫院，又轉到省醫院，可是一直沒有檢查出來結果，最後到北京協和醫院才終於確診是戈謝病。」

小兒子小寶（化名）出現了和大寶相似的癥狀：脾腫大，被當地醫院初步診斷為戈謝病，隨後父母帶小寶立刻趕到協和醫院進行了一系列檢查，然而由於恰逢疫情封村，無法赴京領取報告，增加了確診和就診的時間和難度。

疫情之下，為了儘快幫助小寶確診，作為STEP項目啟動后的首個落地學術平台，經中國罕見病聯盟協調，北京協和醫院、四川大學華西醫院、山東省立醫院、邢台市人民醫院和邢台小寶家中多點連線互動，進行了MDT多學科遠程會診，幫助小寶進行了線上確診並制定了後續邢台當地規範診療的長期隨訪方案。

邢台市人民醫院小兒血液腫瘤科高偉主任表示，「對於生活在縣域的罕見病患者及我們地方醫院來說，MDT多學科遠程會診為疾病的及時診斷和規範化治療提供了強有力的支持，能夠有效減少誤診和誤治，患者在當地就能在全國及地方醫院的共同協作下確診並獲得規範的診療方案。」

我國罕見病患者還面臨著整體診療能力不足的嚴峻現實。戈謝病、龐貝病、法布雷病及MPSI（黏多糖貯積症Ⅰ型）等溶酶體貯積症是中國為數不多的一組可診可治的罕見病，然而除少數大城市的大醫院外，多數地方醫院對溶酶體貯積症的認知不足，診療技術的可及性有限，導致罕見病患者不得不往返於多家醫院就醫，耗時且耗力，無法獲得規範化的有效治療。

2019年2月15日，國家衛生健康委辦公廳發佈建立全國罕見病診療協作網的通知，通過遴選罕見病診療能力較強、診療病例較多的醫院，組建罕見病診療協作網。而STEP項目將助力全國罕見病診療協作網的醫療機構將單病種診療能力提升落到實處、解決溶酶體貯積症（LSDs）患者實際問題的落地項目。

STEP項目計劃於2020-2022年三年內逐步完成具備「上下協同」示範作用的LSDs單病種診療協作體系建設工作，一是成立LSDs單病種學協會專委會，定標準、建規範，推動單病種診療流程、專家共識的更新或制定，讓臨床診療有據可依；二是組織系統且持續的師資培訓、患者教育，課程設計模塊化，線上/線下有機結合，切實提升疾病認知與診療能力，讓LSDs診療醫生培養有章可循；三是成立省級單病種診療協作組，組織開展省內培訓活動，探索單病種診療示範單位的科室認證、醫院認證甚至醫聯體認證標準與評價模式，讓診療能力提升有質可評。

中國罕見病聯盟執行理事長李林康表示，「罕見病多學科遠程會診形式今天剛剛開始，以後會形成常態。通過這種遠程會診形式，一是造福於罕見病患者能夠得到早診早治，二是通過病例會診討論提升臨床醫生的診斷能力，最終目的還是造福於患者。」

政策推進

由於缺乏疾病認知和有效可及的診療方案，罕見病患者長期面臨診斷率低、治療率低兩大難題。

罕見病診療能力的提高離不開國家的支持，2018年5月11 日，國家第一批121種疾病罕見目錄公佈，戈謝病、龐貝病 、法布雷病、黏多糖貯積症（MPS）等5種常見溶酶體貯積症均列入其中。2018年5月22日，國家衛生健康委員會發佈《第一批罕見病》目錄，中國首次官方定義罕見病。

罕見病診療的發展還需要依靠醫療機構、葯企、患者組織、慈善組織等多方共同協作。2019年2月15日，國家衛生健康委辦公廳發佈《關於建立全國罕見病診療協作網的通知》（國衛辦醫函〔2019〕157號），提出為加強我國罕見病管理，提高罕見病診療水平，維護罕見病患者健康權益，擬通過遴選罕見病診療能力較強、診療病例較多的324家醫院組建罕見病診療協作網，並明確了協作網醫院的職責分工與管理機制，如建立協作機制、實施規範診療、加強質量控制、保障藥品供應、開展病例登記、加強臨床研究等。

此外，中國罕見病普遍現狀和存在問題還包括用藥困難，治療藥物有限，僅有1%的罕見病存在有效的治療藥物，其中許多藥物在中國尚未註冊上市。在醫保及報銷方面，進入基本藥物目錄和醫保目錄的數目稀少、報銷水平低。激勵政策的缺失導致企業缺乏藥物研發的熱情，尚無針對罕見病新葯上市審批過程的「綠色通道」。目前尚未頒布罕見病立法，更未建立罕見病用藥認證制度。

對於疫情之下，罕見病病人的用藥問題，北京協和醫院兒童內分泌遺傳代謝科主任醫師邱正慶表示，「和其他慢性病人一樣，有藥物長期治療的罕見病人在特殊時期會遇到一定的困難，尤其在疫情最初2-3周。我們管理的部分病人，如果是用ERT治療的，建議延長用藥間隔從2周一次延長到4周用一次。其他口服藥物，儘可能在當地醫院購買，只有在疫情防控允許時，才考慮跨地區就診取葯。好在大多數LSD患者在短期停口服藥的情況下，不會給病程帶來嚴重的影響。」

近年來，各國監管機構也持續加大對罕見病藥物的扶持力度。

2019年，延續近年來的趨勢，各國監管機構對創新藥物依舊給出了積極的「綠燈」信號，更多的創新藥品得以上市。不僅在腫瘤領域，在罕見病以及更多元的疾病領域，包括生物類似葯，也頻頻獲批上市。

2018年是近20年來中美兩國新葯獲批上市數量最多的一年。2018年FDA批准了59個新葯上市，創下歷史新高；2019年FDA沒有超越這一數字，以48個新葯結尾，但依舊是十年來第二高的數字。

在二十一世紀的第二個十年中，從2010年到2018年，CDER平均每年批准約37種新葯。首當其衝的是去年就與腫瘤「分庭抗禮」的罕見病藥物。2018年FDA批准的59種新葯中有34種（58％）被批准用於治療罕見病的藥物，影響人數在20萬或更少的「孤兒」疾病上，創下了歷史記錄。

2019年，48種新葯中有21種（佔44％）被批准用於治療罕見疾病。CDER列出了多種罕見病藥物的獲批，包括囊性纖維化（CF）；Scenesse（afamelanotide）植入物可增加因紅血球性原卟啉症而引起的光毒性反應（對日光敏感）患者的無痛暴露，這是一種罕見的病症，由通常會幫助紅細胞向身體輸送氧氣的化學物質過多積聚造成的，即使短暫的日晒也可能導致皮膚疼痛；Turalio（pexidartinib）膠囊，適用於某些患有腱鞘巨細胞瘤的成年患者，這種罕見病涉及關節區域周圍的非癌性腫瘤。其餘還包括首例治療視神經脊髓炎頻譜疾病的方法，治療鐮狀細胞病患者的新葯，以及一種可以減緩系統性硬化症相關性間質性肺病患者的肺功能下降速度（SSc-ILD）的新型療法。

在這些拗口的疾病和藥物名稱背後，是研發、監管和商業公司對於小眾疾病人群愈發重視的變化過程。

中國新葯獲批在2019年也做到了「多點開花」， 在治療領域上，除了腫瘤葯「領跑」，NMPA批准的新葯涵蓋了罕見病，糖尿病，抗病毒如丙肝、流感，免疫類、神經系統、泌尿系統、皮膚病等多個治療領域。